COS'È LA CHIRURGIA ORTOGNATICA?

La chirurgia ortognatica si propone di correggere le malposizioni, gli eccessi o difetti di crescita e le malformazioni congenite o acquisite delle ossa mascellari. Si occupa cioè delle cosiddette malocclusioni su base scheletrica, che consistono in alterazioni patologiche dell'occlusione dovute non ad anomale posizione dei singoli denti, ma a discrepanze di forma, posizione e/o dimensione di un mascellare rispetto all'altro. Queste situazioni possono essere di natura congenita e manifestarsi nel corso dello sviluppo (nella maggior parte dei casi), oppure sono l'esito di traumi, infezioni o asportazioni di tumori dei tessuti facciali.

Le immagini del caso 1 mostrano una paziente portatrice di malocclusione dento-scheletrica di III classe, in cui cioè il mascellare inferiore (mandibola) ha avuto uno sviluppo prevalente rispetto al mascellare superiore. Ne è scaturito un disturbo dell'occlusione che si discosta molto dai parametri di normalità (i soli contatti tra i denti superiori e inferiori sono a livello dei secondi molari). Questo ha generato una limitazione della funzione masticatoria ed incide anche sensibilmente sulle proporzioni facciali. La presentazione mostra il trattamento eseguito per correggere la malocclusione della paziente: la prima diapositiva mostra la paziente all'età di 15 anni, quando è venuta la prima volta all'osservazione. Poiché le arcate dentarie erano nel complesso regolari, senza malposizioni di rilievo, si è deciso di non intraprendere nessun trattamento precoce (seconda diapositiva). Poco prima del termine della crescita naturale (18 anni), è stato iniziato il trattamento ortodontico di preparazione all'intervento chirurgico. L'ortodontista (dr.ssa M. Ferrari) ha provveduto ad allineare i denti in modo da ottenere due arcate regolari (diapositiva 3): in particolare, gli incisivi inferiori sono stati opportunamente raddrizzati (decompensazione). Una volta ultimata la preparazione ortodontica, è stato eseguito intervento chirurgico correttivo della malformazione scheletrica. La diapositiva 4 mostra lo schema dell'intervento eseguito, di avanzamento del mascellare superiore e arretramento della mandibola. Il risultato clinico (occlusale e scheletrico) è riportato nella quinta diapositiva, mentre la diapositiva 6 mostra il confronto tra situazione iniziale e finale.

Le immagini della presentazione 2 mostrano invece un caso in cui la crescita della mandibola è stata inferiore a quella del mascellare superiore. Ne risulta una malocclusione con caratteristiche opposte alla precedente. La prima diapositiva mostra la situazione iniziale: l'occlusione era da considerarsi corretta nei settori posteriori, in quanto i rapporti sagittali a livello dei molari e dei canini erano regolari (I classe). Tuttavia, l'arcata inferiore presentava un certo grado di affollamento, gli incisivi inferiori erano eccessivamente inclinati in avanti. Il profilo della paziente rispecchiava infatti questa situazione, in cui la mandibola era arretrata sensibilmente rispetto al mascellare superiore. Era presente inoltre un eccesso di dimensione verticale del mascellare superiore, il cui aspetto caratteristico è come sempre l'accentuata esposizione gengivale, evidente soprattutto nel sorriso. La seconda diapositiva riporta le modalità del trattamento ortodontico eseguito in preparazione all'intervento chirurgico (ortodontista: dr G. Meschia): l'arcata superiore è stata allineata senza grandi variazioni, mentre nell'arcata inferiore è stato necessario estrarre due elementi dentari al fine di risolvere l'affollamento e correggere l'inclinazione dei denti frontali. La diapositiva 3 mostra la situazione al termine del trattamento ortodontico pre-chirurgico: avendo allineato gli incisivi inferiori, è apprezzabile il divario sagittale tra questi e i corrispondenti superiori, che ricalca adesso l'analoga discrepanza scheletrica tra mascellare superiore e inferiore. Il programma dell'intervento chirurgico è illustrato nella quarta diapositiva: il mascellare superiore è stato spostato verso l'alto per diminuire l'esposizione gengivale, la mandibola e il mento sono stati avanzati. La diapositiva 5 riporta il risultato finale occlusale e scheletrico, confrontandolo con il pre-operatorio. Si osserva la correzione dell'occlusione, oltre ad una buona proporzione tra mascellare superiore e inferiore, sia sul piano sagittale che verticale; nel sorriso l'esposizione dentale/gengivale è stata riportata entro limiti accettabili.

Infine, il caso 3 riporta le immagini una paziente in cui la discrepanza tra i due mascellari si manifestava essenzialmente sul piano frontale con una deviazione verso sinistra della mandibola. Era presente contestualmente un iposviluppo del mascellare superiore sul piano sagittale (retrusione mascellare). La paziente è venuta all'osservazione quando già era in corso trattamento ortodontico pre-chirurgico (diapositiva 1); la simulazione dell'intervento sui modelli in gesso mostra che la paziente è operabile, cioè si può ottenere con l'intervento una corretta occlusione (ortodontista: dr.ssa A. Rossi Magi). Il programma operatorio (diapositiva 3) è consistito in una correzione della deviazione mandibolare sul piano frontale e un avanzamento postero-anteriore del mascellare sia superiore che inferiore. I due mascellari hanno ruotato consensualmente in senso orario per arrivare ad una armonizzazione del profilo. L'ultima diapositiva riporta l'esito del trattamento, a confronto con le immagini pre-operatorie. È stata raggiunta una buona simmetria del viso, un'occlusione corretta, un buon equilibrio sul piano sagittale (profilo) e verticale (sorriso).

La correzione di questo tipo di malocclusioni prevede, come si è visto, lo spostamento vero e proprio dei mascellari. Per fare questo si ricorre ad osteotomie, cioè sezioni ossee con modalità prestabilite di mascellare superiore e inferiore cui segue la loro completa mobilizzazione, lo spostamento nelle direzioni dello spazio programmate e la fissazione con i metodi di sintesi ossea utilizzati comunemente per le fratture (viti - placche). Come si può notare, i pazienti portano inoltre apparecchi ortodontici fissi. Infatti, prima di un intervento di chirurgia ortognatica è necessario un trattamento ortodontico di preparazione che ha la funzione di spostare opportunamente i denti in modo che, dopo l'intervento, si arrivi ad un'occlusione ideale. Poiché nel corso di questo trattamento i denti vengono gradualmente portati in posizioni che saranno corrette solo dopo l'intervento chirurgico, durante questa fase il paziente ha generalmente l'impressione che la sua occlusione stia peggiorando invece che migliorare. Quando poi l'intervento chirurgico sposterà i mascellari nella posizione programmata, i denti arriveranno ad occludere correttamente. Dopo l'intervento il trattamento ortodontico dovrà essere portato a termine, il che necessiterà di un periodo di tempo variabile caso per caso.

Un'altra fase estremamente importante del trattamento è la cosiddetta programmazione dell'intervento. Infatti, come probabilmente è già intuibile da quanto esposto finora, mentre le modalità tecniche degli interventi chirurgici sono generalmente le stesse per tutti i pazienti, sono invece personalizzati per ogni singolo paziente gli spostamenti da far eseguire ai mascellari durante l'intervento. Questi dipendono, come si può facilmente comprendere, dal tipo di malocclusione di cui il paziente è portatore, oltre che dallo spessore ed elasticità dei suoi tessuti molli (cute e sottocute), dalla tipologia scheletrica, dall'età e da fattori riferentisi alle strutture circostanti: forma e dimensione del naso, delle labbra, degli zigomi. Quando perciò il trattamento ortodontico pre-chirurgico è terminato ed è stata fissata la data dell'intervento, vanno intraprese tutte le procedure utili a determinare l'esatta tipologia, direzione ed entità degli spostamenti da far eseguire ai mascellari. Si tratta comprensibilmente di una fase estremamente importante del trattamento, poiché da come un intervento viene programmato dipenderà in ultima analisi l'assetto finale dello scheletro facciale, perciò l'aspetto del viso del paziente. Per questo motivo, alla programmazione viene dedicato molto tempo e molta cura. Il file n° 4 riassume e illustra le fasi del processo di programmazione di un caso di chirurgia ortognatica. Viene innanzi tutto registrata la posizione naturale della mandibola, facendola occludere in situazione di massima rilassatezza su di una cera scaldata posizionata tra i denti (relazione centrica). Una volta raffreddata la cera, questa stessa, ogni volta che verrà posizionata tra i denti, ricondurrà la mandibola nella stessa posizione; la diapositiva 1 della presentazione mostra una paziente cui è stata registrata appunto questa cera di centrica.

Con la cera in posizione viene eseguita la radiografia del profilo, su cui è eseguito il tracciato cefalometrico. Sempre con la cera in sede viene quindi eseguita la Tomografia Computerizzata (CTCB) che riprodurrà pertanto fedelmente l'immagine tridimensionale dello scheletro facciale con la mandibola nella posizione precedentemente registrata (diapositiva 2). Viene quindi sviluppato un modello in gesso tradizionale dell'arcata superiore, che viene sezionato, solitamente in tre frammenti, a simulare quanto verrà poi eseguito chirurgicamente. Questo modello verrà poi scannerizzato e l'immagine virtuale ottenuta sovrapposta alla tomografia computerizzata del paziente, simulando già in questa fase lo spostamento che si vorrà far eseguire al mascellare stesso (diapositiva 3). Quindi si procede con lo studio clinico del paziente, delle radiografie e dei modelli, in modo da ricavare tutti i dati necessari per arrivare al programma dell'intervento chirurgico. Si simulerà inoltre sui modelli l'occlusione finale (diapositiva 4). Questi spostamenti saranno poi trasferiti sulla tomografia, dove verranno riprodotte virtualmente le osteotomie così come dovranno poi essere eseguite sul paziente: le diapositive 5 e 6 mostrano appunto queste simulazioni, viste da tutte le possibili angolazioni. In questo modo si avrà già un'immagine fedele di quanto accadrà durante l'intervento, comprese eventuali particolarità anatomiche: ad esempio una zona di frizione che si verrà a verificare tra le due corticali ossee mandibolari in seguito agli spostamenti che si è programmato di eseguire (area indicata dalla freccia nella diapositiva 6). In questo modo l'operatore saprà in anticipo dove andare a ricercare ed eliminare questa interferenza durante l'intervento, che potrebbe disturbare il corretto posizionamento dei monconi ossei. Infine, la diapositiva 7 mostra la programmazione definitiva dell'intervento, comprendente gli spostamenti dei mascellari in senso sagittale, verticale e rotazionale, oltre all'entità dello spostamento del mento e al posizionamento di innesti ossei. La diapositiva 8 mostra il risultato finale del trattamento, la 9 il confronto tra questo e la situazione pre-operatoria, dal punto di vista occlusale e scheletrico (ortodontista: dr M. Garau). Si può apprezzare la correzione dell'occlusione e la buona proporzione ottenuta nei rapporti scheletrici tra mascellare superiore e inferiore sul piano sia verticale che sagittale. Anche l'esposizione gengivale nel sorriso è clinicamente corretta.

Come si vede, un trattamento ortodontico-chirurgico è piuttosto articolato e complesso nel suo insieme. Questo giustifica i tempi dedicati a ciascuno dei passaggi che sono stati qui descritti. Il risultato finale dipenderà pertanto dalla corretta coordinazione e realizzazione di tutte le fasi del trattamento, prima di ideazione (programmazione), poi di esecuzione (ortodonzia pre-chirurgica e intervento chirurgico).