COS'E' L'OSTEO-DISTRAZIONE
Con il termine di osteo-distrazione si intende l'incremento dimensionale di un segmento osseo ottenuto mediante sua sezione lineare (osteotomia), immobilizzazione per un breve periodo (latenza) e successiva messa in trazione lentamente progressiva di uno dei due segmenti sezionati (0,5-1 mm al giorno) servendosi di idonea apparecchiatura attivabile mediante apposita vite, fino a far raggiungere al segmento osseo in questione la dimensione (lunghezza) desiderata. Una volta ottenuto l'allungamento previsto, l'osso viene immobilizzato per un periodo di circa 3 mesi (contenzione) in attesa che si formi il callo osseo definitivo. Il risultato è un aumento dimensionale guidato della struttura ossea e dei tessuti che lo rivestono. Si tratta dell'unica metodica che permetta di ottenere un reale aumento dei volumi corporei, a differenza delle tradizionali tecniche di osteotomia con le quali si esegue lo spostamento di un capo osseo con conseguente variazione della sua posizione spaziale, ma senza un incremento del volume tissutale. La tecnica è stata messa a punto originariamente per l'allungamento degli arti dove, con l'ausilio di cosiddetti fissatori esterni, le ossa lunghe dopo l'esecuzione di osteotomia vengono dapprima mantenute in posizione, poi progressivamente allungate. La distrazione ossea realizza non solo neo-formazione ossea, ma incrementa anche il volume dei tessuti molli circostanti. Negli anni '90 la tecnica è stata applicata per la prima volta alle ossa facciali, diverse come forma, dimensioni e caratteristiche funzionali rispetto alle ossa lunghe degli arti. Nell'ambito della chirurgia maxillo-facciale la distrazione ossea trova una indicazione particolarmente interessante nello spostamento di settori parziali delle ossa alveolari, comprendenti cioè gruppi di denti (dento-alveolari), e nell'espansione trasversale dei mascellari
Il caso 1 illustra l'applicazione dell'osteo-distrazione per ottenere l'espansione dell'arcata mascellare superiore. Le immagini pre-trattamento (diapositiva 1) mostrano l'affollamento dentale e il ridotto diametro trasversale presenti nel mascellare superiore. Nella seconda diapositiva, il disegno illustra la tecnica chirurgica utilizzata: vengono eseguite sezioni orizzontali (osteotomie) delle pareti del mascellare superiore, unitamente ad osteotomia verticale tra le radici dei due incisivi centrali; come si vede dalle immagini intra-operatorie, la mucosa del seno mascellare non è stata sezionata, per cui il sanguinamento è minimo, sia localmente che dal naso. La tecnica è stata descritta in recenti pubblicazioni(1,2). L'intervento è stato eseguito in regime ambulatoriale. È stato quindi applicato un apparecchio per espansione palatale (disgiuntore) analogo a quelli utilizzati in ortodonzia nei bambini, dotato di una vite che, attivata quotidianamente dal paziente stesso, determinerà l'apertura della sutura palatale e la conseguente espansione progressiva del mascellare. Una volta ultimata la procedura di espansione (osteo-distrazione) è apprezzabile lo spazio apertosi tra i due incisivi centrali (diapositiva 3). Le immagini finali mostrano l'occlusione al termine del trattamento, dopo aver rimosso gli apparecchi ortodontici (ortodontista: dr F. Basso). Nella diapositiva 4 è riportato il risultato finale, messo a confronto con la situazione pre-operatoria.
La presentazione 2 mostra un caso di osteo-distrazione dento-alveolare frontale. È presente affollamento dentale nel settore anteriore del mascellare inferiore (diapositiva 1); è inoltre aumentato il divario sagittale tra incisivi superiori e inferiori; la gengiva alveolare è tra l'altro molto sottile, il che sconsiglia un allineamento puramente ortodontico dei denti. Nella seconda diapositiva i disegni mostrano la tecnica chirurgica impiegata: una sezione ossea comprendente i 4 incisivi inferiori (osteotomia dento-alveolare) che permette di mobilizzare il frammento osseo corrispondente, il quale verrà poi spostato verso anteriormente con tecnica di osteo-distrazione. La diapositiva 3 mostra: nell'immagine di sinistra una fase intra-operatoria dell'osteotomia, in quella di destra l'osteo-distrazione giunta al termine, cioè lo spostamento verso l'avanti del frammento mobilizzato a fine tragitto. Questo è stato eseguito con l'ausilio di un apparecchio applicato lingualmente recante una vite ad azione postero-anteriore, attivata quotidianamente dal paziente stesso fino al raggiungimento dello spostamento desiderato del frammento osseo. La procedura è stata descritta in diversi lavori scientifici(3,4). Le immagini dell'ultima diapositiva mostrano l'occlusione al termine del trattamento ortodontico (ortodontista: dr F. Basso), confrontate con le corrispondenti pre-operatorie
Il caso 3 riguarda una paziente che necessitava di riabilitazione occlusale del settore frontale superiore, dove era presente un'atrofia sia verticale che sagittale del processo osseo alveolare, conseguenza della precoce perdita degli elementi dentari. Il problema degli odontoiatri che seguivano la paziente (dr F. Capitano e dr G.P. Villani) era ripristinare l'architettura ossea originaria per rendere possibile il successivo inserimento di impianti endo-ossei. Le immagini mostrano la situazione come si presentava alla prima osservazione: occlusione con protesi provvisorie in sede e dopo rimozione di dette protesi (diapositiva 1) e fisionomia della paziente, conseguenza della situazione scheletrica dovuta all'atrofia ossea (diapositiva 2). I disegni nelle diapositive 3 e 4 illustrano la procedura chirurgica adottata: osteotomia del settore frontale edentulo e suo spostamento in avanti e in basso mediante osteo-distrazione. Le immagini nella diapositiva 4 mostrano l'apparecchio utilizzato: è munito di 3 viti, una palatale e due laterali. La presenza di più sistemi di ancoraggio-attivazione ha reso possibile lo spostamento del segmento osseo lungo la direzione antero-inferiore programmata. In un caso come questo è importante infatti che l'apparecchiatura per distrazione sia sufficientemente rigida per non essere influenzata dalle componenti tissutali (soprattutto la resistenza offerta dalla spessa mucosa palatale), che tenderebbero a deviare il vettore di distrazione ossea dalla direzione prestabilita. La foto intra-operatoria nella diapositiva 4 mostra l'esecuzione dell'osteotomia. L'avvenuta osteo-distrazione con le viti del distrattore arrivate a fine corsa è apprezzabile nell'ultima immagine della diapositiva 4. Le foto nella diapositiva 5 mostrano la situazione finale del processo alveolare mascellare (a destra), confrontabile con la sua posizione pre-operatoria (a sinistra). Gli odontoiatri curanti hanno poi inserito gli impianti endoossei (Rx in diapositiva 6) e proceduto con la riabilitazione protesica (immagini successive sempre in diapositiva 6). Si osserva nelle ultime due diapositive l'aspetto della paziente al termine del trattamento; nella diapositiva 7 la situazione finale è confrontata con la corrispondente pre-operatoria: si può apprezzare l'equilibrio che si è venuto a creare nell'insieme della fisionomia facciale, oltre ai corretti rapporti occlusali. La diapositiva 8 riporta la stabilità a due anni di distanza del risultato ottenuto.
Il caso 4 illustra le procedure eseguite su di una paziente portatrice di malocclusione dento-scheletrica di III classe con collasso trasversale del mascellare superiore, affollamento e retro-inclinazione degli incisivi inferiori (diapositiva 1). Sono stati applicati apparecchi per osteo-distrazione ad entrambe le arcate: un espansore palatale sul mascellare superiore e un apparecchio dotato di due viti per distrazione postero-anteriore sull'inferiore (diapositiva 2). Sono quindi state eseguite osteotomie: sul mascellare superiore per espansione trasversale con rispetto della mucosa sinusale(1), sull'inferiore per osteo-distrazione dento-alveolare anteriore; la diapositiva 3 mostra l'aspetto delle arcate al termine delle osteo-distrazioni, confrontandole con le pre-operatorie. Le rispettive viti distraenti sono giunte a fine corsa; gli spazi ottenuti tra gli elementi dentari dove sono passate le osteotomie saranno indispensabili per il successivo allineamento ortodontico (ortodontista: dr A. Rizzacasa). Il trattamento ortodontico è quindi giunto al termine: nelle diapositive 4 e 5 si osserva l'avvenuto allineamento dentale e l'aspetto della paziente, adesso finalmente pronta per intervento di correzione della malocclusione dento-scheletrica. Le immagini nella diapositiva 6 illustrano lo schema degli spostamenti chirurgici programmati: sia su tracciato eseguito all'inizio manualmente, sia con simulazione virtuale degli spostamenti stessi. Sono previsti: avanzamento del mascellare superiore, arretramento della mandibola e rotazione oraria dei due mascellari al fine di armonizzare il profilo scheletrico finale. Le immagini nelle due ultime diapositive riportano l'occlusione ed il viso della paziente al termine del trattamento, confrontati nella diapositiva 8 con i pre-operatori. Vi è un buon equilibrio sia occlusale che scheletrico nei tre piani dello spazio.
BIBLIOGRAFIA
Carlino F.: Espansione ortodontico-chirurgica del mascellare superiore con rispetto della mucosa del seno mascellare. Mondo Ortodontico 2000; 1:31-39
Carlino F: Maxillary surgical exansion without sectioning the antral mucosa: a procedure always feasible on outpatient basis. Communication at the XXIV ICOMS, Rio de Janeiro 21-24 May 2019.
Triaca A, Antonini M, Minoretti R et al: Segmental distraction osteogenesis of the anterior alveolar process. J Oral Maxillofac Surg 2001; 59: 26-34
Carlino F, Triaca A: Distrazione dento- alveolare anteriore per trattamenti ortodontico-chirurgici non estrattivi. Mondo Ortodontico 2002; 429-439